达比加群酯缺血性治疗由于华法林

理想很丰满,现实却很骨感。房颤治疗在实践中治疗率很低,卒中是房颤最为严重的并发症,对于房颤患者的卒中预防性治疗一直以来都困扰着临床医生。尽管谁都清楚抗凝治疗是房颤患者卒中预防的基石,但在我国房颤治疗的真实世界中其效果却大打折扣。而随着新型口服抗凝药达比加群酯带给我们越来越多的惊喜和证据,我国房颤卒中的预防性治疗新篇章已经拉开。

华法林使用率全球最低   
房颤抗凝现实很骨感
国人的房颤卒中预防差距究竟有多大?在2014年世界心脏病学大会学术年会上公布的GLORIA-AF登记研究的首批数据中可见一斑。此项全球性研究预计将在大约50个国家和地区的2200个研究中心纳入多达56,000名新诊断的伴有卒中风险的非瓣膜性房颤患者,本次公布的数据源于德国、西班牙、荷兰、克罗地亚、黎巴嫩、土耳其、阿联酋、中国和埃及9个国家的共1,063名伴有中度至高度卒中风险、新诊断为房颤的患者。结果相当不乐观:中国患者的华法林使用率最低,仅为20.3%,欧洲则最高,使用率达63.9%。此外,大多数中国患者(53.7%)接受了抗血小板治疗,这一数字在欧洲则为27.1%。而最新的治疗指南已明确推荐:卒中中高危的房颤患者应该接受华法林或无需频繁进行凝血监测的达比加群酯等新型口服抗凝药物治疗,而不是效果逊于上述药物的抗血小板药物治疗,如阿司匹林。

与欧美国家相比,在中国有更多房颤患者伴有潜在增高的卒中风险,原因就在于大量患者未接受治疗,或是较少使用有效的抗凝治疗药物。尽管华法林是临床证据最充分、使用最普遍的口服抗凝药物,但由于剂量个体差异大、药物-药物/食物相互作用常见,需频繁监测,加上医生和患者对华法林所致出血的过度担心,影响了其在国内临床的广泛应用,这就是为什么在上述研究中仅1/5的中国患者会用华法林,而这20.3%的华法林使用率也主要是来自国内的大型医院。

房颤患者的卒中发生率比无房颤者增加近5倍,房颤相关缺血性卒中的致死率几乎是无房颤卒中的2倍。但同时,房颤相关性卒中也是可以被预防的,服用抗凝药物能有效降低房颤患者死亡率。抗凝治疗对于这类患者的卒中预防是很关键的。华法林难堪此任,临床上亟需疗效可靠、安全性更优的新型口服抗凝药物。

而目前达比加群酯(150mg)是全球范围内和华法林相比唯一显着降低缺血性卒中风险的新型口服抗凝药物4,是全世界第一个上市、唯一具有超过6年长期数据、临床使用经验最丰富的新型口服抗凝药,其临床应用经验已经超过三百万患者-年,也是目前我国唯一有房颤适应症的新型口服抗凝药。由此得到了国内外诸多指南的推荐,在预防非瓣膜性房颤患者卒中方面有望取代华法林地位。

治疗新策略终于让理想丰满起来
正因为如此,中国数百万房颤患者的抗凝治疗策略正在悄然变化,达比加群酯成为了最有希望代替华法林的治疗选择。2014年10月,美国食品与药品管理局(FDA)在《循环》杂志上发表了对134,000例房颤患者的医疗保险数据的分析结果,这些新诊断的房颤患者接受达比加群酯或华法林治疗。其结论为:对于老年非瓣膜性房颤患者,与华法林相比,达比加群酯的治疗显着降低缺血性脑卒中和颅内出血风险,并有显着的生存获益,但同时发现胃肠道大出血风险会有所增加。FDA此项来源于真实世界的研究证据确认了这一抗凝新策略的地位,也再次确认了使达比加群酯在全球百余国家获得用于房颤患者预防脑卒中上市许可的RE-LY研究的发现。

分析的详细结果显示:与华法林组相比,达比加群酯组因血栓引起的缺血性脑卒中减少20%,颅内出血发生率降低3倍,具有更低的死亡率(较华法林组减少14%),大出血以及急性心肌梗死发生率无差异。因此,美国FDA据此指出:“当依照指导使用时,达比加群酯可提供重要的健康获益。”

尽管国内目前缺乏类似的达比加群酯的真实世界抗凝效果研究,不过考虑到在临床试验中,对照组都是使用华法林控制良好的房颤患者,而结合华法林在国内仅1/5的使用率,可以想象在中国的患者中,华法林的真实抗凝效果不会太乐观。而达比加群酯无需监测、安全阈值高、抗凝效果确切,所以在真实世界应用中,中国患者的受益完全可以预期。

为此,由胡大一教授、马长生教授等国内知名心血管病专家于2014年初撰写发表了《达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议》,提供了适合国情的实用临床指导方案,有助于医生及时、正确、规范使用达比加群酯,改善房颤患者的远期预后。《建议》6明确指出,达比加群酯可用于CHADS2评分≥1分的非瓣膜病房颤患者的卒中和全身性栓塞的预防。并引述RE-LY研究(该研究有541例患者来自中国)结果强调,达比加群酯较控制良好的华法林组相比,150毫克组的卒中/全身性栓塞风险显着降低35%,缺血性卒中、颅内出血和危及生命出血的风险也显着降低,大出血风险相当。

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